sexta-feira, janeiro 15, 2016

5 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE VISUALIZAÇÕES

O nosso blog já teve  661.719 visualizações e conta atualmente com 340 seguidores.
 
Os 5 países com maior número de visualizações são:
 
1) Brasil 449.526
 
2) Estados Unidos 130.170
 
3) Portugal 22.916
 
4) Alemanha 5.504
 
5) Rússia 3.174
 
Nas ultimas semanas temos observado um aumento de visualizações em Moçambique.
 
Flávio E. Nácul
 

CAMI - SÃO PAULO 6-7MAIO 2016

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA-AMIB

Data: 6 e 7 de maio de 2016 (sexta e sábado)

Local: sede da AMIB (Rua Arminda 93 - Vila Olimpia, São Paulo - SP)

Instrutores: Flávio E. Nacul, José Paulo Ladeira, Leandro Taniguchi

Informações: www.amib.org.br ou telefone: 55 11 5089-2642

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE: FDA

O Food and Drug Administration (FDA) foi criado nos EUA em 1906.

Flávio E. Nácul

quinta-feira, dezembro 10, 2015

QUAL A ORIGEM DA PALAVRA WARFARIN?

O fármaco warfarin foi produzido originalmente pelo Wisconsin Alumini Reserach Foundation em Madison-Wisconsin- EUA. O instituto de pesquisa é conhecido pelo acrônimo WARF. O nome deriva deste acrônimo.

Flávio E. Nácul

sábado, novembro 28, 2015

Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

quarta-feira, novembro 25, 2015

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA 6/10

A medida do DC pode ser feito através de métodos invasivos, menos invasivos, minimamente invasivos e não invasivos:

Invasivo: cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)

Menos invasivos: EV 1000/Volume View e PICCO

Minimamente invasivos: LIDCO plus, LIDCO rapid e Vigileo.

Não invasivo: Ecocardiograma


Flávio E. Nácul

domingo, novembro 08, 2015

650 MIL VISUALIZAÇÕES

O nosso blog atingiu a marca de 650 mil visualizações e conta com 399 seguidores.

Flávio E.Nácul

domingo, outubro 18, 2015

ACLS 2015: o que há de novo ?

Saiu mais 1 revisão das recomendações de reanimação cardiorrespiratória na semana passada:
https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf

O link acima é do resumo das principais mudanças. Ao meu ver, não foram muitas, e algumas já estão anunciadas ou deduzidas há alguns anos. Vamos às principais:

- A vasopressina sai dos algoritmos. Embora sua eficácia seja similar à adrenalina, os experts estão simplificando os algoritmos, e sobrou para a vasopressina. Minha crítica é: ela dura 20 minutos, enquanto a adrenalina dura 3-5 minutos - por que retirá-la ?
- Medida de CO2 expirado zero ou quase zero por mais de 20 minutos pode ser indicativo de NÃO retorno à circulação espontânea; mas não define nada também.
- Corticoides podem ter benefício se usar adrenalina com vasopressina após parada cardíaca intra-hospitalar; classe IIB (ninguém desiste do corticoide).
- Circulação extracorpórea pode ser usada em casos selecionados, principalmente de houver prespectiva de colocação de dispositivo assistência cardíaca (balão) ou transplante cardíaco - classe IIB.
- A lidocaína pode ser alternativa à amiodarona, após retorno de PCR em fibrilação ventricular; não deve ser usada durante reanimação.
- Beta-bloqueador pode ser usado se paciente retornar de TV/FV, principalmente porque existe componente isquêmico muitas vezes.
- O ultrassom deve ser mais usado após estas novas recomendaçãoes: confirmação de intubação traqueal, monitoração de massagem cardíaca, verificação de função cardíaca após retorno à circulação espontânea, verificação de causas secundárias de PCR (pneumotórax, tamponamento pericárdico). Esta recomendação demorou uns 10 anos, mas chegou.

As outras recomendações foram mantidas, de uma maneira geral. Acho que o próximo passo será termos mais estudos clínicos de intervenção para provar o benefício de certas medidas, como capnometria versus ultrassom, por exemplo. Outra medida é educar mais leigos a fazer RCP, já que eles podem fazer a diferença até o apoio médico/paramédico chegar.

André Japiassú

quarta-feira, outubro 14, 2015

642 MIL VISUALIZAÇÕES

O nosso blog atingiu a marca de 642 mil visualizações.

Contamos com 333 seguidores.

Flavio E. Nácul

terça-feira, setembro 22, 2015

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA NO RIO (CAMI-RIO)

CAMI-RIO

Onde? Centro de Estudos do Hospital Samaritano - Botafogo - Rio de Janeiro

Quando? 2 e 3 de outubro de 2015 (sexta e sábado)

Professores: Flávio Nacul, André Japiassú, Moyzes Damasceno, Pedro Túlio Rocha, Cassia Shinotsuka,

Informações: SOTIERJ www.sotierj.org.br

terça-feira, setembro 01, 2015

OLIVER SACKS (1933-2015)

Morreu neste final de semana em Nova York o neurologista e escritor Oliver Sacks.  Nasceu em Londres mas morava nos Estados Unidos há vários anos. Era professor da New York University nos Estados Unidos e da Warick University na Inglaterra. Publicou vários livros (Tempo de Despertar, O Homem que Confundiu sua Mulher com um chapéu) e escrevia regularmente no New York Times.
 
 
Flávio Eduardo Nácul

sábado, agosto 29, 2015

Muitas decisões: o que o dia-a-dia de intensivistas tem a ver com Obama ?

"An observational study of decision making by medical intensivists". McKenzie MS, Auriemma CL, Olenik J et al, Crit Care Med 2015(8):1660-8.

Em outubro de 2012, o presidente Barack Obama deu uma longa entrevista à revista Vanity Fair, na qual revelou um pouco do seu dia-a-dia. Entre seus costumes, adiantar tarefas do dia na noite anterior e limitar o número de decisões foram os que mais reperticutiram, incluindo o conjunto monótono de ternos, sempre azuis escuros ou pretos. Por quê ? Porque se sabe que o ser humano é ábil para tomar poucas decisões por dia; geralmente são 3-4 decisões importantes, de forma plena. E as outras decisões ? Tomara que sejam adiadas ou tenha sorte.

Referência: http://www.vanityfair.com/news/2012/10/michael-lewis-profile-barack-obama


E o que isso tem a ver com a Medicina Intensiva ? Aposto que você que já leu até aqui já tenha imaginado. Mas não custa ficar claro: os intensivistas tomam várias decisões durante o turno de trabalho na UTI. Entre elas: pedir exames, decidir altas, comunicar-se com a equipe e com famílias, discutir casos com outros médicos, prescrever ou suspender medicações, etc. O intensivista é capaz de tomar quantas decisões por dia ? O que influencia estas decisões ?

McKenzie e colaboradores fizeram um estudo interessante sobre o assunto, durante quase 6 meses: 3 pesquisadores observaram rounds feitos por 17 intensivistas durante 80 dias. Eles selecionaram 4-5 dias de cada 1 dos intensivistas e classificaram as decisões em 18 categorias, com 126 itens no total. Eles também mediram a gravidade dos pacientes e o turnover de pacientes durante o dia, a fim de saber se havia influências nas decisões dos intensivistas.

Qualquer decisão individual ou da equipe era atribuída em última análise ao médico intensivista, porque a responsabilidade legal recai sobre ele fundamentalmente. As decisões ou ordens podiam ser escritas ou verbais. Também se anotou o tempo de round, presença da família durante o round e pedidos dos pacientes (quando lúcidos). As categorias selecionadas foram: pareceres de especialidades, decisão de reanimação, exames laboratoriais ou de imagem, transferências, conferência familiar, transfusão, manuseio hemodinâmico ou ventilatório, medicações, suporte nutricional, cuidados de enfermagem e terapia substitutiva renal.

Os médicos tinham em média 40 anos, 76% eram homens, 6 anos após completar residência em Meicina Intensiva. Os pacientes tinham média de 62 anos, APACHE III 75 pontos, tempo de permanência na UTI 3,4 dias e mortalidade hospitalar 20%.

A maior parte das decisões foram relacionadas a medicações (36%), história do paciente (10%), laboratório, hemodinâmica e ventilação (7%-8%), suporte nutricional, procedimentos e exames de imagem (5%). Em média, o intensivista toma 102 decisões por dia; rounds duraram quase 4 horas; haviam 11 pacientes no setor por dia; e o turnover era de 2 pacientes por dia. Houve grande variação do número de decisões conforme cada intensivista: variação do coeficiente de decisões 0,56 a 6,23 toamdno como referência o intensvista de número 1. Os autores dividiram as decisões em alto e baixo impacto, por exemplo procedimentos e decisões sobre fim-de-vida ou exames laboratoriais e ajuste de medicações respectivamente. Apenas 12% eram decisões de alto impacto.

Alguns aspectos foram mais interessantes ainda:
1. Há mais decisões quando mais pacientes estão presentes no setor, mas a gravidade dos pacientes não se associou com gravidade pelo APACHE III.
2. Intensivistas mulheres tomam mais decisões que homens.
3. A presença de familiares influencia pouco o número de decisões (média 0,6 decisão a mais).
4. O número de decisões reduz com mais anos de experiência.
5. A presença de intensivista no plantão noturno não influenciou o número de decisões por paciente ou por dia.

Não consigo concluir muitas coisas deste estudo, porém fico impressionado com o número de decisões diárias por paciente (cerca de 10) e a grande variação dependente de cada intensivista. Não deixa de ser interessante que toma-se menos decisões com maior idade (talvez maturidade).
Talvez os 2 costumes de Obama revelados na Vanity Fair poderiam ser exemplos para nós: preparar para o dia seguinte (fazer valer a presença do intensivista à noite) e limitar o número de decisões por dia, para ser capaz de tomar as mais importantes com a cabeça fresca.




André Japiassú

sexta-feira, agosto 21, 2015

CAMI EM BRASILIA: 11 E 12 DE SETEMBRO

Curso de Atualização em Medicina Intensiva (CAMI) da AMIB.

11 e 12 de setembro de 2015 (sexta e sábado)

Brasilia- DF

Revisão dos principais temas de Terapia Intensiva em 22 aulas de 35 minutos cada.

Instrutores: Flávio Nácul, André Japiassú, Kelson Veras.

Organização: SOBRATI & AMIB

Vagas limitadas