segunda-feira, fevereiro 16, 2015

Quais são as indicações de transfusão de plaquetas ?

Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Annals of Internal Medicine 2015; 162:205-13.

Segundo a American Association of Blood Banks (AABB), as indicações de transfusão de plaquetas são específicas. Reuniu 21 especialistas (15 hematologistas e outros 6 especialistas, incluindo 1 intensivista) e revisaram as evidências para transfusão de plaquetas. Vejam as principais resoluções do consenso:

1. As melhores evidências são nos pacientes com plaquetopenia grave após radio ou quimioterapia para tratar CA hematológico. A transfusão deve ser feita na vigência de sangramento grave ou profilaticamente com plaquetometria menor que 10.000/mm3. A dose pode ser a metade da dose tradicional (1 unidade por 10 kg de peso para subir 30-40 mil plaquetas por mm3). Não há eficácia de se usar o dobro da dose também.

2. 4 estudos clínicos randomizados avaliaram o limiar de 10.000 vs 20.000/mm3: não houve diferença da incidência de sangramentos, enquanto os pacientes com menos de 10.000/mm3 tinham mais dias com sangramento; reduzia-se a presença de efeitos colaterais (febre e alergias) transfundindo apenas com limiar de 10.000.

3. Recomenda-se punção de veia central com plaquetometria acima de 20.000/mm3. A incidência de sangramento grave associado a punção é menor que 4%. As evidências são fracas e o consenso optou por ser conservador.

4. Recomenda-se punção lombar diagnóstica ou terapêutica com plaquetometria acima de 50.000/mm3. Aqui as evidências são apenas de estudos observacionais e os experts são mais conservadores ainda: não se observou complicações em 2 séries de punções lombares em pacientes adultos (n=195 punções em 66 pacientes) ou pediátricos (n=5223 em 956 pacientes), mesmo quando a plaquetometria era menor que 20.000/mm3. Não há estudos clínicos avaliando a transfusão profilática de plaquetas antes de punções lombares.

5. Recomenda-se transfusão profilática se houver necessidade de cirurgia fora do neuroeixo e plaquetometria menor que 50.000/mm3. Não se indica plaquetas antes de circulação extracorpórea se não há plaquetopenia. Evidências de qualidade ruins e recomendações fracas.

6. Não há consenso nos casos de pacientes com AVE hemorrágico e que recebem medicações antiplaquetárias (aspirina, clopidogrel). Foram 5 estudos observacionais, reunindo 635 pacientes, e 1 estudo mostrou maior mortalidade com transfusão de plaquetas, outro mostrou benefício, e os 3 restantes não mostraram diferença de mortalidade. Parece racional oferecer transfusão de plaquetas se o pacientes estiver nesta situação, associado a contagem plaquetária menor que 100.000/mm3. Grau de recomendação incerto.

O ponto mais divergente entre este consenso e outros anteriores é o nível de plaquetometria que indica transfusão profilática antes de punções venosas centrais: 20.000/mm3. Outros consensos indicavam 50.000/mm3, porém com menor qualidade de evidências e baseados nas opiniões dos especialistas.

André Japiassú

domingo, fevereiro 15, 2015

Excelência na UTI: principais características, segundo especialistas

"The top attributes of excellence of intensive care physicians". Sprung CL, Cohen R, Marini JJ. Intensive Care Med 2015;41:312-4.

O que é Excelência ? O que significa exercer um trabalho excelente ? Muitas empresas empregam este substantivo, dizendo estar sempre em busca de Excelência. Mas será que as pessoas entendem o que é Excelência ? E mais: será que o trabalho é focado em buscá-la ou simplesmente busca-se o suficiente para fazer um bom trabalho ? Daí, se dá o dualismo entre Excelência e Suficiência.

O dicionário online de português (www.dicio.com.br) aponta que Excelência é: característica do que é excelente; em que há excelência; que possui um teor mais elevado; grau máximo de bondade, qualidade ou perfeição; forma de tratamento conferida as pessoas que pertencem ao mais alto nível de uma hierarquia social, que ocupam posições ou funções de nível nobre, político, diplomático, eclesiástico ou profissional relevantes.

Neste artigo semi-experiemental, mais parecido com um "survey", 3 grandes autores buscaram o significado de Excelência para a Medicina Intensiva. Trabalhos semelhantes foram realizados no campo da Medicina Interna e Anestesiologia, com achados parecidos: Excelência compreende uma associação de técnica com características específicas de personalidade.

Quatro sociedades (American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, e Society of Critical Care Medicine) indicaram 125 profissionais que passam a imagem da Excelência. Estes, por sua vez, precisavam indicar 2 profissionais que eles têm contato direto (proximidade regional ou do ambiente de trabalho) e mais 2 profissionais de contato indireto (conhecidos por publicações ou apresentações, sem precisar ser do mesmo âmbito regional). No fim, 76% dos profisisonais responderam o questionário, indicando as 4 principais características responsáveis por Excelência.

Aí vão os atributos para a Excelência: (N total = 96)
1 - Conhecimento (N=92) & Comprometimento (N = 92)
3 - Compaixão (N = 88)
4 - Habilidade clínica marcante (N = 75)
5 - Professor marcante, capaz de repassar conhecimentos (N = 73)
6 - Entusiasmo (N = 47)
7 - Liderança (N = 46)
8 - Inteligência (N = 36) & Profissionalismo (N = 36)
10 - Integridade (N = 34) & Inovação (N = 34)

Outras características foram: pesquisador, mentor, comunicativo, capaz de trabalhar em equipe, coleguismo, inspirador, altruísta, organizador e resiliente, entre outras menos bem definidas. Veja Tabela abaixo.



O que me impressiona é que características como inteligente, mentor e líder estão bem abaixo de estudioso, comprometido e aquele que compreende o estado emocional de outra pessoa. Eu concordo com estes atributos, e acredito que qualquer um pode alcançar a Excelência com foco e paciência. Pessoas brilhantes individualmente são admiráveis, mas nem sempre são capazes de serem Excelentes. Por outro lado, as pessoas que se mantém íntegras e são capazes de olhar e sentir os colegas e os pacientes têm maior chance de chegar na tal da Excelência...

André Japiassú

sexta-feira, fevereiro 06, 2015

CORREÇÃO DA DISNATREMIA REDUZ A MORTALIDADE

A presença de disnatremia no paciente crítico sabidamente aumenta a mortalidade. Darmon e al demonstraram em um estudo multicêntrico com 7 mil pacientes que a sua correção reduz a mortalidade.

Darmon M: Shock 2014; 41:394-399

domingo, janeiro 04, 2015

574 MlL VISUALIZAÇÕES

Estamos nos aproximando da marca de 600 mil visualizações.

Temos no momento 312 seguidores.

Um forte abraço a todos que nos acompanham!!!

Flávio E. Nácul

quarta-feira, dezembro 31, 2014

Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

segunda-feira, dezembro 22, 2014

Melhorar a eficiência das UTIs ou Apocalipse Now

"The myth of the workforce crisis: why the US does not need more intensivist physicians"
Kahn JM & Rubenfeld GD. AJRCCM, online first Dec 4, 2014.

Nós tanto falamos que não formamos intensivistas, que não se completa as vagas para residência em Medicina Intensiva, colegas que passam pela Medicina Intensiva e seguem outra especialidade, etc, etc, etc. A ladainha é a mesma em vários lugares. A gente quer que gostem de Medicina Intensiva tanto quanto nós gostamos. Em suma, o intensivista passa por uma fase de carência.

Mas será que se precisa de tantos intensivistas ? Existe sim uma proliferação de UTIs em vários hospitais, com construção de mais unidades, e às vezes o aperto para colocar mais camas nas unidades já existentes. Tem até aquela conta clássica de necessidade de 10% dos leitos hospitalares como UTI. Donde saiu isso ? Experiência dos mais antigos (e sábios). Outra solucionática foi a RDC 7, que colocou a taxa de 1 médico e enfermeiro intensivista para cada 10 leitos, mas não se conta o mix de pacientes que internam. Uma unidade de pós-operatório interna doentes menos complexos que unidades neurológicas, por exemplo.

Bom, mas como há muita desigualdade social no Brasil, não deixamos de tê-la também nos hospitais: a região Sudeste tem mais leitos de UTI por grupo de habitantes que alguns países da Europa; enquanto que há falta deles nas regiões Norte e Centro-Oeste. Alguns hospitais têm mais de 25% dos leitos como UTI ! Seria legal, mas se houvesse um serviço de referenciamento de casos graves para eles... A ocupação destas UTIs "inchadas" então ocorre com pacientes sem tanta gravidade, tanto em hospitais privados quanto públicos.

São muitos problemas, que não se resolvem se não houver integração. É sobre isto que os autores Kahn e Rubenfeld falam neste interessante artigo de opinião/revisão. Há evidências que a presença do intensivista "salva" vidas; então seria óbvio treinar e formar mais intensivistas ! (Ewart et al, 2004; Halpern et al, 2013) Porém esta lógica segue algo como vimos no projeto "bolsa-família": distribuir renda para a classe menos favorecida foi excelente durante algum tempo, mas chega um momento que o projeto é deturpado para manter estas pessoas com bolsa na mesma condição, ao invés de dar condições de independência financeira. Será que teremos como manter a distribuição de bolsas (ou intensivistas) para todo sempre, sendo que a expansão populacional (ou de UTIs) não vai parar ? Outra comparação que o intensivista entende muito: aumentar a formação de novos intensivistas não pode ser como aumentar a oferta de oxigênio nos casos de sepse grave: a oferta nunca chega na demanda. No caso da Medicina Intensiva, treinar cada vez mais intensivistas é o mote dos próximos anos, mas não seria ideal combinar a racionalidade dos cuidados também ?

1. Cerca de 25-30% dos pacientes internados nas UTIs americanas não sofrem nenhuma intervenção ou tratamento relacionado à UTI durante sua permanência no setor; na maior parte dos hospitais, a decisão de internar um paciente na UTI não é conjugada com o intensivista.
2. A formação de intensivistas enfrenta uma crise, sendo que há necessidade de cada vez mais tempo de curso: eram 3 anos incluindo Clínica Médica nos anos 90, e são cerca de 5-6 anos atualmente; isto não é atraente para os jovens, ainda mais que as UTIs vão precisar de médicos de qualquer maneira, mesmo sem especialização. Ainda pode se especular sobre a remuneração e o burnout que não contribuem para valorizar a especialidade nos Estados Unidos (acho que pode ser igual em todo o mundo).
3. Os novos intensivistas não vão necessariamente trabalhar onde eles são mais necessários. E sem essa de importar profissionais. Não sou eu quem diz, são os autores !
4. Uma UTI vive de médicos intensivistas ? Claro que não; bota dez vezes mais complexidade para a necessidade de enfermeiros intensivistas.
5. Outras especialidades vivem crises até piores: Pneumologia, Emergência, Reumatologia e Cirurgia Geral parecem estar mais desesperadas que nós... Vamos olhar ao redor: será que os governos devem focar na Medicina Intensiva apenas ?

Como fazer ?
1. Aumente a qualidade com eficiência: Treinamento e aperfeiçoamento dos intensivistas médicos e enfermeiros atuais.
2. Telemedicina.
3. Referenciamento eficaz.
4. Avaliação cuidadosa sobre abertura de novos leitos de UTI: checar o burden of critical care da região e a oferta atual de leitos.

Ou nos adaptamos à nova realidade, ou a especialidade pode passar a ser desnecessária. Parece Apocalipse now/Juízo Final... Perdão, eu deveria estar mais otimista neste fim de ano.

André Japiassú

quarta-feira, dezembro 10, 2014

CONVERSÃO ENTRE MMHG E KILOPASCAL

 kPa = 7.500617 mmHg; 1 mmHg = 0.133322 kPa



Flávio E. Nácul

NOTAS SOBRE ANEURISMA CEREBRAL

Paralisia do III par (oculomotor) sugere aneurisma da artéria comunicante posterior.

Paralisisa do VI par (abducente) sugere aneurisma da artéria cerebral posterior.

Flávio Eduardo Nácul
 

terça-feira, dezembro 09, 2014

GLICEMIA: CONVERSÃO ENTRE MG/DL E MMOL/DL

1 mg/dL =  
 0.0555 mmol/L1 mmol/L =   


18.018 mg/dL


 

DOENÇA DE MOYAMOYA

A doença de Moyamoya é uma doença vaso-oclusiva progressiva de etiologia desconhecida caracterizada por estenose progressiva das porções terminais das artérias carótidas internas e do tronco principal das artérias cerebral anterior e cerebral média, associada à proliferação de vasos colaterais na base do crânio (vasos de Moyamoya). A apresentação clínica da doença é variável e pode incluir isquemia ou hemorragia cerebral.
 
Flávio E. Nácul
 


sábado, dezembro 06, 2014

terça-feira, novembro 18, 2014

Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

segunda-feira, novembro 17, 2014

RACECADOTRIL

O racecadotril (Tiorfan) é um fármaco utilizado para diarréia. Ele age inibindo a encefalinase periférica e consequentemente reduzindo a degradação de encefalina. A encefalina diminui a produção de secrecies pelo TGI.

Flávio E. Nácul