domingo, janeiro 04, 2015

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Flávio E. Nácul

quarta-feira, dezembro 31, 2014

Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

segunda-feira, dezembro 22, 2014

Melhorar a eficiência das UTIs ou Apocalipse Now

"The myth of the workforce crisis: why the US does not need more intensivist physicians"
Kahn JM & Rubenfeld GD. AJRCCM, online first Dec 4, 2014.

Nós tanto falamos que não formamos intensivistas, que não se completa as vagas para residência em Medicina Intensiva, colegas que passam pela Medicina Intensiva e seguem outra especialidade, etc, etc, etc. A ladainha é a mesma em vários lugares. A gente quer que gostem de Medicina Intensiva tanto quanto nós gostamos. Em suma, o intensivista passa por uma fase de carência.

Mas será que se precisa de tantos intensivistas ? Existe sim uma proliferação de UTIs em vários hospitais, com construção de mais unidades, e às vezes o aperto para colocar mais camas nas unidades já existentes. Tem até aquela conta clássica de necessidade de 10% dos leitos hospitalares como UTI. Donde saiu isso ? Experiência dos mais antigos (e sábios). Outra solucionática foi a RDC 7, que colocou a taxa de 1 médico e enfermeiro intensivista para cada 10 leitos, mas não se conta o mix de pacientes que internam. Uma unidade de pós-operatório interna doentes menos complexos que unidades neurológicas, por exemplo.

Bom, mas como há muita desigualdade social no Brasil, não deixamos de tê-la também nos hospitais: a região Sudeste tem mais leitos de UTI por grupo de habitantes que alguns países da Europa; enquanto que há falta deles nas regiões Norte e Centro-Oeste. Alguns hospitais têm mais de 25% dos leitos como UTI ! Seria legal, mas se houvesse um serviço de referenciamento de casos graves para eles... A ocupação destas UTIs "inchadas" então ocorre com pacientes sem tanta gravidade, tanto em hospitais privados quanto públicos.

São muitos problemas, que não se resolvem se não houver integração. É sobre isto que os autores Kahn e Rubenfeld falam neste interessante artigo de opinião/revisão. Há evidências que a presença do intensivista "salva" vidas; então seria óbvio treinar e formar mais intensivistas ! (Ewart et al, 2004; Halpern et al, 2013) Porém esta lógica segue algo como vimos no projeto "bolsa-família": distribuir renda para a classe menos favorecida foi excelente durante algum tempo, mas chega um momento que o projeto é deturpado para manter estas pessoas com bolsa na mesma condição, ao invés de dar condições de independência financeira. Será que teremos como manter a distribuição de bolsas (ou intensivistas) para todo sempre, sendo que a expansão populacional (ou de UTIs) não vai parar ? Outra comparação que o intensivista entende muito: aumentar a formação de novos intensivistas não pode ser como aumentar a oferta de oxigênio nos casos de sepse grave: a oferta nunca chega na demanda. No caso da Medicina Intensiva, treinar cada vez mais intensivistas é o mote dos próximos anos, mas não seria ideal combinar a racionalidade dos cuidados também ?

1. Cerca de 25-30% dos pacientes internados nas UTIs americanas não sofrem nenhuma intervenção ou tratamento relacionado à UTI durante sua permanência no setor; na maior parte dos hospitais, a decisão de internar um paciente na UTI não é conjugada com o intensivista.
2. A formação de intensivistas enfrenta uma crise, sendo que há necessidade de cada vez mais tempo de curso: eram 3 anos incluindo Clínica Médica nos anos 90, e são cerca de 5-6 anos atualmente; isto não é atraente para os jovens, ainda mais que as UTIs vão precisar de médicos de qualquer maneira, mesmo sem especialização. Ainda pode se especular sobre a remuneração e o burnout que não contribuem para valorizar a especialidade nos Estados Unidos (acho que pode ser igual em todo o mundo).
3. Os novos intensivistas não vão necessariamente trabalhar onde eles são mais necessários. E sem essa de importar profissionais. Não sou eu quem diz, são os autores !
4. Uma UTI vive de médicos intensivistas ? Claro que não; bota dez vezes mais complexidade para a necessidade de enfermeiros intensivistas.
5. Outras especialidades vivem crises até piores: Pneumologia, Emergência, Reumatologia e Cirurgia Geral parecem estar mais desesperadas que nós... Vamos olhar ao redor: será que os governos devem focar na Medicina Intensiva apenas ?

Como fazer ?
1. Aumente a qualidade com eficiência: Treinamento e aperfeiçoamento dos intensivistas médicos e enfermeiros atuais.
2. Telemedicina.
3. Referenciamento eficaz.
4. Avaliação cuidadosa sobre abertura de novos leitos de UTI: checar o burden of critical care da região e a oferta atual de leitos.

Ou nos adaptamos à nova realidade, ou a especialidade pode passar a ser desnecessária. Parece Apocalipse now/Juízo Final... Perdão, eu deveria estar mais otimista neste fim de ano.

André Japiassú

quarta-feira, dezembro 10, 2014

CONVERSÃO ENTRE MMHG E KILOPASCAL

 kPa = 7.500617 mmHg; 1 mmHg = 0.133322 kPa



Flávio E. Nácul

NOTAS SOBRE ANEURISMA CEREBRAL

Paralisia do III par (oculomotor) sugere aneurisma da artéria comunicante posterior.

Paralisisa do VI par (abducente) sugere aneurisma da artéria cerebral posterior.

Flávio Eduardo Nácul
 

terça-feira, dezembro 09, 2014

GLICEMIA: CONVERSÃO ENTRE MG/DL E MMOL/DL

1 mg/dL =  
 0.0555 mmol/L1 mmol/L =   


18.018 mg/dL


 

DOENÇA DE MOYAMOYA

A doença de Moyamoya é uma doença vaso-oclusiva progressiva de etiologia desconhecida caracterizada por estenose progressiva das porções terminais das artérias carótidas internas e do tronco principal das artérias cerebral anterior e cerebral média, associada à proliferação de vasos colaterais na base do crânio (vasos de Moyamoya). A apresentação clínica da doença é variável e pode incluir isquemia ou hemorragia cerebral.
 
Flávio E. Nácul
 


sábado, dezembro 06, 2014

terça-feira, novembro 18, 2014

Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

segunda-feira, novembro 17, 2014

RACECADOTRIL

O racecadotril (Tiorfan) é um fármaco utilizado para diarréia. Ele age inibindo a encefalinase periférica e consequentemente reduzindo a degradação de encefalina. A encefalina diminui a produção de secrecies pelo TGI.

Flávio E. Nácul

sexta-feira, novembro 14, 2014

A Prática no Cuidado Paliativo

Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU.

Morgan CK1, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):357-61.

Não é raro nós nos depararmos dentro das unidades de terapia intensiva com a discussão sobre cuidados paliativos. Sempre estamos diante de uma temática difícil, uma vez que envolve questões jurídicas, éticas e técnicas. Este último aspecto apresenta ainda maior importância, já que não possuímos guidelines ou condutas padronizadas que orientem a terapêutica nesses pacientes. Neste contexto, Morgan et al faz um estudo retrospectivo para identificar quais são as condutas mais frequentes quando se opta por cuidados paliativos. Nesse estudo retrospectivo de 25 meses com 95 pacientes, as condutas foram divididas entre retirada de um método terapêutico ou início de um método terapêutico.

Nos resultados foram identificados que a nutrição oral ou parenteral nunca foram retiradas enquanto que hemodiálise e drogas vasoativas nunca foram iniciadas, após decisão por cuidados paliativos. Apesar de continuar usando drogas vasoativas, não houve aumento de doses ou adicionado outra droga com a mesma finalidade. Talvez por uma mostra muito pequena, a maior limitação do estudo, não houve correlação entre o tempo até o óbito e as variáveis estudadas. Contudo, a decisão por não reanimação cardio-pulmonar precedeu o óbito em 1-2 dias, como já demonstrado em estudos prévios.

A principal variável que tardou a decisão foi a espera pela família (40%) seguida por mudança da opinião familiar quanto aos cuidados paliativos (12%). A média de tempo entra a admissão na unidade intensiva e a decisão pela terapia paliativa foi de 6 dias e entre esta decisão e o óbito de 0.8 dias.

O uso da ventilação mecânico e antibiótico foi mantido em quase 80% dos casos. Esses dados vão, ao contrário ao estudo de Christakis e Asch, o qual demostrou que as condutas mais familiares são as mais frequentemente retiradas. Sobre a infusão de fluidos há dois aspectos importantes. Ela foi mantida em quase 40% dos casos e foi à intervenção mais iniciada seguida pelo uso de dieta oral/parenteral. O interessante nesses dados é que apesar da ventilação mecânica foi mantida na maior parte dos casos, apesar de ser uma das terapêuticas com maior impacto no custo de internação.

Dr. Marcelo Grandi

segunda-feira, outubro 27, 2014

Uso de corticoide no choque séptico: mil maneiras de fazer

Prescribing patterns of hydrocortisone in septic shock: a single-center experience of how surviving sepsis guidelines are interpreted and translated into bedside practice. Contrael KM, Killian AJ, Gregg SR, Buchman TG, Coopersmith CM. Crit Care Med 2013;41(10):2310-7.

O que é o certo para prescrever corticoide num caso de choque séptico ? Segundo as diretrizes atuais (Surviving sepsis campaign, 2013), deve-se considerar o uso de hidrocortisona no paciente com choque refratário, com uso de amina(s) vasoativa(s). Esta é uma recomendação fraca, porque os estudos com maior população falharam em mostrar benefício em mortalidade. Há benefício para retirar aminas (recomendação fraca).

Mas como isto se traduz na prática clínica ? Pesquisadores da universidade de Atlanta fizeram uma revisão de 155 casos de choque séptico internados nas 8 UTIs do seu hospital, e viram como se usou corticoterapia. A seguir, passaram questionário sobre o uso de corticoide na sepse.

1. o que é dose alta de amina vasoativa ?
Eles precisaram categorizar as doses de noradrenalina, adrenalina, dopamina, fenilefrina e vasopressina, em doses baixas, moderadas e altas. Esta classificação poderia até ser usada nos próximos estudos do tema...



2. quando se começou corticoide nos casos de choque séptico vistos retrospectivamente ?
A maioria começou quando o paciente estava usando 2 ou mais aminas, concomitantemente, sem se importar com a dose. Não havia concordância entre a dose de amina e o início do corticoide.

3. qual foi a dose mais usada ?
Hidrocortisona 50 mg, de 6/6 h ou 100 mg de 8/8 h (128/155 pacientes).

4. como se retira o tratamento com corticoide ?
75% retira após a suspensão de aminas; 20% retira quando ainda há prescrição de aminas !

5. o que é choque não responsivo a volume e vasopressor ?
Os médicos responderam quase qualquer coisa: dose moderada ou alta, 1 ou mais aminas, hipotensão mantida por mais de 1 hora, se não se atingiu a PVC > 10-12 mmHg, sei lá muitas coisas.

6. 22% dos médicos consideram usar corticoide de maneira ocasional ou raramente...

7. quanto tempo após o início do choque séptico não adianta dar corticoide (terapia tardia) ?
Cerca de 20-25% respondeu no 1o, 2o, 3o ou após 4o dia; ou seja, não há consenso.

8. como cada um suspende a corticoterapia ?
Muitos fazem retirada gradual, dependendo do tempo com corticoide ou da dose de amina; porém 20% retira sem fazer desmame. E cerca de 50% começa a retirar o corticoide após 24 h sem aminas.

Depois disso tudo, só se chega a uma conclusão: o uso de corticoide no choque séptico não segue nenhum roteiro ou protocolo. Será por isso que não há resultados confiáveis em termos de mortalidade ? Talvez sim, talvez não. Merece uma música de Caetano.

Como eu faço ? Começo após 24 h de choque; principalmente se há uso de pelo menos 1 amina vasoativa em dose alta (noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min), após balanço hídrico positivo; faço hidrocortisona 50 mg, de 8/8 ou 6/6 horas (peso menor ou maior que 50 kg); mantenho durante uns 3-4 dias avaliando se houve redução das doses de amina(s) - se não houver, eu suspendo, pois de nada adiantou e pode aumentar risco de infecções secundárias; se reduziu aminas, eu mantenho até 24 h após suspensão da amina; não tenho paciência para retirada gradual - eu a faço em 24-48 horas, no máximo.

André Japiassú