sexta-feira, julho 15, 2016

quarta-feira, julho 13, 2016

TRAQUEOSTOMIA PRECOCE VERSUS TARDIA

Meta análise mostrou que traqueostomia precoce (< 10 dias de ventilação mecânica) não diminui a mortalidade mas reduz incidência de pneumonia, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação em CTI.

Huang E et al: PLoS ONE 9(3):e9281

Flávio E. Nácul

terça-feira, julho 12, 2016

CURIOSIDADE:SACCHAROMYCES BOULARDI

O Saccharomyces boulardi (composto ativo do medicamento Floratil) é uma levedura isolada originalmente dos frutos da lichia em 1924 pelo cientista francês Henri Boulard. Boulard isolou a levedura depois de observar nativos do sudeste da Ásia mascando pele de lichia para controlar a diarreia da cólera.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: PRES SYNDROME

A síndrome PRES se refere a  reversible posterior leukoencephalopathy syndrome que se caracteriza por cefaléia, alteração da consciência, crises convulsivas e alterações visuais associadas a edema que afeta predominantemente os lobos parieto-occipitais dos dois hemisférios. A maioria dos casos ocorre em hipertensos ou imunossuprimidos e provavelmente está relacionada a disfunção da autoregulação cerebral. A principal característica na imagem á a presença de edema da substância branca na área parieto-occipital.
Flávio E. Nácul


segunda-feira, julho 11, 2016

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: SÌNDROME DE WALLENBERG

A Síndrome de Wallenberg consiste no conjunto de sinais e sintomas causados pela oclusão da artéria cerebelar postero-inferior (PICA). O quadro clínico inclui náuseas, vômitos, vertigem, disfonia, disfagia, disartria, hipoalgesia e termoanestesia ipsilaterais.

Flávio E. Nácul


sábado, julho 09, 2016

REVISÃO DE CLINICA MÉDICA: SÍNDROME DE FOSTER-KENNEDY

A síndrome de Foster-Kennedy está associada a tumores do lobo frontal e se caracteriza pela presença de atrofia do nervo óptico ipsilateral, edema de papila contralateral, escotomas e anosmia. O quadro clínico é secundário à compressão do nervo óptico e olfatório pelo tumor com hipertensão intracraniana.

Flávio E. Nácul

Série Choosing Wisely 3: Hospitalistas

"Choosing Wisely in Adult Hspital Medicine: Five opportunities for improved healthcare value". Bulger J, Nickel W, Messler J, Goldstein J, O´Callaghan J, Auron M, Gulati M. J Hosp Med 2013;8:486-92.

Especialistas da "American Board of Internal Medicine Foundation" (ABIM-F) se reuniram para escolher os 5 pontos mais relevantes para pacientes internados em hospitais. Estas recomendações servem para pacientes clínicos e cirúrgicos. Os especialistas são representantes de 9 sociedades de diversas especialidades, que atuam com frequência no ambiente hospitalar.

1. Não mantenha cateter vesical para incontinência ou conveniência do paciente que não é grave - a monitoração do débito urinário é aceitável para choque, insuficiência renal aguda ou cirurgia urológica por ~ 2 dias. Se for necessário monitorar o balanço hídrico, prefira pesar o paciente diariamente.

2. Evite medicações para profilaxia de estresse gástrico, exceto pacientes com hemorragia digestiva, doença péptica, pacientes com choque, ventilação mecânica ou discrasia sanguínea.

3. Evite transfusão de hemácias com limiares pré-determinados, principalmente na ausência de sinais ou sintomas de anemia ou em pacientes com AVE agudo, insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.

4. Não use telemetria para monitoração de pacientes fora de UTI, a não ser que haja protocolos específicos para alertas.

5. Se o paciente estiver estável no quadro clínico, não está indicada a coleta repetitiva (de rotina) de exames laboratoriais - hemograma e bioquímica.

André Japiassú

sábado, julho 02, 2016

Série Choosing Wisely 2: Medicina Intensiva (menos é mais)

Choosing wisely in critical care: maximizing value in the ICU.
Angus DC, Deutschman CS, Hall JB, Wilson KC, Munro CL, Hill NS. Chest 2014; 146: 1142-4.

Endossada pelas Associações American Association of Crit Care Nurses, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society e Society of Critical Care Medicine, a campanha "Choosing Wisely" escolheu 5 ideias para implementar na Medicina Intensiva:

- Antes de tudo, as estratégias devem apresentar evidências científicas consistentes, prevalência significativa na população de pacientes nas UTIs, relevância de racionalização de custos, relevância para pacientes e profissionais da saúde e inovação.

1. Não pedir exames complementares em intervalos regulares, mas sim de acordo com demandas clínicas claras: aquela rotina de exames para o dia seguinte deve ser mais racional, e eventualmente desaparecer.

2. Não transfundir pacientes com hemodinâmica estável e sem sangramento, com níveis de hemoglobina acima de 7 g/dl. Já sabemos que muitas transfusões somente são orientadas por exames sanguíneos e podem acarretar eventos adversos como hipervolemia e reações transfusionais.

3. Não usar nutrição parenteral em pacientes bem nutridos, nos primeiros 7 dias de doença crítica. A hiperalimentação pode ter sérios riscos aos pacientes graves, com aumento da morbi-mortalidade.

4. Não faça sedação excessiva nos pacientes em ventilação mecânica, com exceção de pacientes com hipertensão intracraniana, status epilepticus e SARA grave (relação PaO2/FiO2 menor que 100). Interrupções diárias da sedação devem ser feitas, permitem o desmame de ventilação e abreviam o tempo de VM, podendo até reduzir mortalidade.

5. Não se esqueça de prover conforto na manutenção da vida de pacientes com alto risco de morte por doenças crônicas ou com capacidade funcional precária. Frequentemente pacientes que morrem na UTI estão usando altas tecnologias, mas sentem dor e desconfortos inaceitavelmente.

André Japiassú

segunda-feira, junho 27, 2016

The rise of antibiotic resistance - The Economist Jun 2016



Reparem que a mortalidade por infecções por germes resistentes pode aumentar até equilibrar com mortes por câncer em ~ 2050 !


André Japiassú

domingo, junho 26, 2016

Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú

domingo, junho 19, 2016

VENTILAÇÃO MECÂNICA PRODUZ ATROFIA DO DIAFRAGMA

Massimo Zambon et al: Mechanical Ventilation and Diaphragmatic Atrophy in Critically Ill Patients: An Ultrasound Study. Crit Care Med 2016; 44:1347–1352

Ventilação mecânica produz atrofia diafragmática especialmente no modo controlado (1,5% ao dia no modo PSV vs  7,5% ao dia no modo CMV).

sábado, junho 11, 2016

CONGRESSO DA SOTIERJ 2016

Local: Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Rio de Janeiro - RJ

Data: 16 a 18 de junho de 2016

Informações: www.sotierj.org.br

VALE 15 PONTOS PARA A PROVA DE ESPECIALISTA DA AMIB

terça-feira, maio 31, 2016

Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?


AKIKI study
ELAIN study
Seleção de pacientes
KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor
KDIGO 2
Gravidade
SAPS 3 = 72-73 pontos
APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score
10 pontos
15 pontos
Intervenção
Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*
Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra
620 pacientes
231 pacientes
Características
Clínico/cirúrgico
Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade
60 dias: 48% vs 49%;
Sem diferença de mortalidade
90 dias: 39% vs 55%;
Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos
50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese
>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação
Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise
Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise


Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:
- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);
- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.



André Japiassú