sábado, abril 30, 2016

É seguro administrar amina vasoativa em veia periférica ?

Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. J Hosp Med 2015;10(9):581-5.

É de conhecimento geral que o uso de aminas vasoativas, como noradrenalina, inclui a necessidade de acesso venoso central, principalmente por conta do risco de extravasamento deste medicamento no tecido subcutâneo com necrose e dano ao paciente. Porém sabemos da dificuldade de acesso central em situações de emergência, onde o tempo de hipotensão pode influenciar a sobrevida do paciente (AVE, IAM, sepse, por exemplo). Então, é possível usar o acesso periférico, mesmo que provisoriamente ?

Este estudo do centro médico de Westchester, Nova Iorque, demonstrou que a administração de aminas vasoativas (noradrenalina, fenilefrina e dopamina) pode ser segura, desde que se obedeça a certas regras, que ficaram muito claras na metodologia do estudo. O extravasamento (infiltração) foi apenas de 2%, com controle estrito do procedimento e administração da droga.

Veja abaixo as condições necessárias:



A população foi de pacientes graves (SAPS II médio de 75 pontos), 32% em ventilação mecânica, 12% em hemodiálise e mortalidade de 23%. De todos pacientes admitidos durante 20 meses de estudo prospectivo observacional. Não houve grupo controle. Cerca de 39% dos pacientes precisou de amina vasoativa e 82% dos pacientes recebeu aminas por acesso periférico ! O tamanho do cateter foi 20 G em 75% e 18 G em 25% dos pacientes. O tempo médio de uso em acesso periférico foi 49 horas (o máximo era 72 horas). Apenas 13% precisou de acesso central na sequência do tratamento. A dose média de noradrenalina foi 0,7 mcg/kg/min e dopamina foi 12,7 mcg/kg/min.

Logo, de acordo com este estudo e com o controle ultrassonográfico, a administração de amina vasoativa em acesso venoso periférico pode ser segura por tempo limitado.

André Japiassú

sexta-feira, abril 22, 2016

Georreferenciamento das mortes por sepse na cidade de São Paulo

Georeferencing of deaths from sepsis in the city of São Paulo. Diament D, Colombari F, Cypriano AS, et al, Bras J Infect Dis 2016; 20(2):149-154.

O georreferenciamento é uma ferramenta atualmente muito útil para saber se recursos de saúde estão próximos à população que os necessita. Este estudo é inovador no sentido que mapeia a população de São Paulo, marca o IDH (índice de desenvolvimento humano) e onde ocorrem as mortes por sepse a partir de informações das declarações de óbito.

Os métodos do estudo se baseiam na ocorrência das mortes por sepse incluindo códigos de infecções pelo CID-10, relação com endereços de pacientes ou hospitais e IDH. Veja figura abaixo.


Os autores encontraram maior taxa de mortalidade com maior IDH, principalmente em idosos. Porém isto deve ocorrer pelo acúmulo de maior contingente de idosos com planos de saúde procurando hospitais privados que estão nos bairros de maior IDH. No entanto, a marcação das mortes somente em adultos entre 18 e 65 anos ocorre na periferia da cidade, justamente onde há menor IDH. A carga de mortes foi 79% maior em hospitais públicos (737 mortes por sepse em hospitais públicos vs 411 mortes em privados).

Outro fato impressionante é que 6% das mortes fora de hospitais, isto é, antes de chegarem a hospitais. Este fato pode justificar o protocolo de atendimento de sepse em serviços médicos pré-hospitalares.

A 1ª causa mais associada a sepse foi pneumonia em todas as faixas etárias. A 2ª causa não teve foco definido, o que parece ser preocupante - a falta de avaliação clínica eficaz resulta neste fato na maioria das vezes. Morte por sepse e meningite foi bem maior na população jovem e adulta.

André Japiassú

domingo, março 13, 2016

VI SIMI: SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA


VI Simpósio Internacional de Medicina Intensiva do Hopsital Sirio-Libanês

Data: 9 a 11 de junho de 2016

Local: FECOMÉRCIO - São Paulo- SP

Informações: www.simisirio.com.br

sábado, março 12, 2016

Novas definições de sepse (SEPSIS-3): o que a Surviving Sepsis Campaign diz ? E o que não diz ?

Veja carta na íntegra em:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-Sepsis-Definitions-3-2016.pdf

As novas definições de sepse foram publicadas há menos de 1 mês e as controvérsias vão longe ! Tivemos pronunciamentos do ILAS, da ACCP, palestras online da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (M. Singer, que também redefiniu sepse na JAMA). Teve gente que gostou, teve gente que não gostou, teve gente em cima do muro.

Mas o que interessa é: a Surviving Sepsis Campaign apoia ou não as novas definições ? A campanha guia milhares de hospitais e sociedades mundo afora, com recomendações equilibradas e cuidadosamente analisadas por experts. Os responsáveis pela SSC divulgaram carta em 1 de março; já fazem 12 dias, eu li há 10 dias, mas confesso que só consegui entender (ou não) agora.

A carta começa dizendo que as novas definições foram lançadas e a SSC pretende facilitar o screening, identificação e tratamento precoces da sepse, que foram os principais responsáveis pela redução de mortalidade demonstrada na última década. Mas logo depois anuncia: para hospitais que se preparam para a transição das definições, a identificação da sepse deve CONTINUAR essencialmente como anteriormente recomendado pela SSC:

1 - screening e manuseio da infecção;

2 - screening de disfunções orgânicas e manuseio da sepse;

3 - manuseio de pacientes com hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), mas também hiperlactatemia > 4 mmol/l (repetir em 6 h se lactato > 2 mmol/l).

Nas entrelinhas, eu entendo que a SSC mantém as velhas recomendações de identificação do paciente séptico, sem mencionar SIRS, mas também não recomendando qSOFA ou SOFA. Ou seja, "concordo, mas muito pelo contrário"...

Depois a coisa fica mais categórica: o quick SOFA não define sepse, embora a presença de 2 de 3 (hipotensão, taquipneia e alteração da consciência) prediga maior mortalidade hospitalar. Logo, para aqueles hospitais que não estão preparados (acho que quase todos...), não altere agora a questão de identificação.

A conclusão é que as novas definições não ajudam a identificar sepse mais precocemente. No momento, elas ajudam a prognosticar, o que é pouco na prática do dia-a-dia.

Minha opinião é que agora apenas se começa a refinar as novas definições, para tentar deixar a velha SIRS/sepse/sepse grave com melhor acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade). Já temos grande sensibilidade com as antigas definições; as novas definições propostas no estudo SEPSIS-3 trazem maior especificade. Acho que chegaremos a um meio termo; que tal brincar de misturar taquicardia ou hiperlactatemia no qSOFA ? Ver como fica na prática, para definir casos de sepse, ao contrário de apenas predizer mortalidade.

Vejamos as próximas notícias e publicações.

PS - uma coisa é certa; como um amigo meu falou nesta semana, estas novas definições trouxeram um pouco de agitação no marasmo que a Medicina Intensiva estava...

André Japiassú

sexta-feira, março 11, 2016

DROGAS QUE PODEM CAUSAR HEMORRAGIA PULMONAR

CANADA (regra mnemônica)

Crack
Anticoagulantes
Nitrofurantoina
Amiodarona
Difenil-hidantoina
Aspirina/clopidogrel

Obs 1: As mais comuns são nitrofurantoina e amiodarona

Obs 2: O crack é a conversão do cloridrato de cocaína para base livre  através de sua mistura com bicarbonato de sódio e água. É a forma de cocaína mais viciante e também a mais viciante de todas as drogas..

quinta-feira, março 10, 2016

PANCREATITE AGUDA COM AMILASE NORMAL

Aproximadamente 20% dos pacientes com pancreatite alcoólica apresentam concentração plasmática de amilase dentro da normalidade porque o pâncreas perde a capacidade de produzir amilase pancreática.  Outra causa de pancreatite com amilase normal é aquela associada a hipertriglicidemia, porque, neste caso, os elevados níveis plasmáticos de triglicerídeos podem interferir na acurácia da dosagem da amilase pelos kits normalmente utilizados.

Flávio E. Nácul

terça-feira, março 08, 2016

SWAN E GANZ

William Swan e Jeremy Ganz criaram o cateter de  artéria pulmonar (cateter de Swan Ganz) em Los Angeles-EUA. Porem, nenhum dos dois era americano. Jeremy Swan nasceu em 1922 em Sligo, Irlanda, enquanto William Ganz nasceu em Kosice (Eslováquia). Curiosamente, por ser judeu, antes de imigrar para os EUA, Ganz chegou a ficar preso em um campo de concentração na Hungria de onde conseguiu fugir um pouco antes de ser transferido para Auschwitz.

Flávio E. Nácul

terça-feira, março 01, 2016

ESTATINAS E DELIRIUM

Um estudo mostrou que pacientes críticos com sepse que faziam uso de estatinas antes da internação desenvolveram menos delirium.
 
MorandiA: Crit Care Med. 2014;42(8):1899-909
 
Flávio E. Nácul

segunda-feira, fevereiro 29, 2016

INIBIDORES DA BOMBA DE PROTONS E INFECÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Segundo J. Barletta, o uso de inibidores da bomba de prótons está associado com aumento da incidência de infecção por C. Difficile em pacientes críticos.

Barletta J. Crit Care 2014; 18:714.

 


 

 
 

domingo, fevereiro 28, 2016

Novas definições de sepse: a polêmica envolvendo SIRS, a melhora do choque séptico e uma visão pessoal

·    Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287.
·  Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87. doi: 10.1001/jama.2016.0289.
·   Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288.

O conceito SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) foi criado em 1991, em reunião de experts para formular definições de sepse. Ficou definido que sepse é a presença de SIRS com infecção presumida ou comprovada. Desde então, há uma discussão sobre vantagens e desvantagens desta definição, mas não há dúvida que o conceito “pegou” no mundo inteiro, e ajudou na identificação mais precoce e uniforme de sepse. Não há dúvida que SIRS aumenta muito a sensibilidade: Rangel-Frausto (JAMA, 1995) já havia demonstrado que mais de 90% dos pacientes que internam em UTI apresentam SIRS em algum momento (o que não quer dizer que se faz screening de sepse em todos eles...). Um estudo francês (Brun-Buisson JAMA 1995) mostrou que 99% dos pacientes sépticos apresentam taquipneia, 97% taquicardia, 77% hipotensão e 83% febre ou hipotermia.

Uma nova conferência de consenso foi realizada após 10 anos, em 2001, para rever possíveis critérios que tornassem a definição mais específica. O conceito PIRO surgiu, imitando um pouco da classificação de câncer (TNM), mas não vingou. A nova classificação queria incluir biomarcadores para substituir a falta de especificidade da leucocitose e leucopenia, mas não há bons estudos com procalcitonina ou proteína C reativa. Até que se avaliasse o sistema PIRO de um determinado paciente, já estaríamos atrasados para tratar sepse.

Em 2015, Kaukonen e colaboradores (ANZICS, Oceania) avaliaram o conceito SIRS para determinar sua sensibilidade para infecção e disfunção orgânica em 172 UTIs de Austrália e Nova Zelândia. SIRS se correlacionou com mortalidade, e quanto mais critérios, menor a chance de sobrevivência (13% para cada ponto adicional de SIRS). Os autores não identificaram um ponto de corte para aumento de mortalidade com SIRS, mas é claro que > ou = 2 pontos apresentava sim um incremento da mortalidade (veja figura abaixo). Outra crítica é que 1 em cada 8 pacientes sem SIRS poderia apresentar sepse pelas definições de infecção com disfunção orgânica (codificação a partir de registros de prontuários eletrônicos e banco de dados). Esta codificação foi criada por Angus em 2001 para trabalhar com grandes bancos de dados nos Estados Unidos, e foi adaptada pela ANZICS para este estudo. O racional é que todo paciente com infecção que tem certas disfunções orgânicas apresenta sepse. No entanto, não é possível saber se a disfunção é aguda ou crônica. Enfim, este estudo da Oceania critica a persistência do uso de SIRS para detecção de sepse, mas não parece ter resultados condizentes com as conclusões.


Há cerca de 20 dias uma nova conferência ocorreu na Índia (Agra) durante congresso do International Sepsis Forum. Dezenove experts foram convidados pelas sociedades americana e europeia de Medicina Intensiva para revisar e opinar as definições de sepse (Sepsis-3). Os principais pontos do documento são:
  • ·   a definição prévia apresenta foco na inflamação, baixa acurácia do conceito SIRS e falha no conceito de continuidade da sepse ao choque séptico; o termo sepse grave foi tido como redundante, já que a presença de disfunção orgânica passou a ter mais importância para definir sepse (pacientes com 4 critérios de SIRS sem infecção ou sepse sem disfunção orgânica apresentam muitas semelhanças e mortalidade ~ 8-16%); sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora (grave) causada por uma resposta do hospedeiro desregulada à uma infecção;
  • ·        a disfunção orgânica grave é definida por pelo menos pontuação 2 em algum critério do escore SOFA ou aumento de 2 pontos a mais do escore basal;
  • ·      as definições foram separadas para pacientes fora e dentro da UTI: o quick SOFA ou qSOFA (frequência respiratória igual ou acima de 22 por minuto; pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg e alteração do estado mental) deve ser usada para pacientes fora da UTI, enquanto o escore SOFA deve ser usado para definir sepse dentro da UTI;
  • ·   a dosagem de lactato sérico não entrou na composição dos escores para definir disfunção orgânica, mesmo titulando níveis entre 2 e 4 mmol/l; a exceção é o paciente com apenas 1 ponto no qSOFA e lactato acima de 2 mmol/l, que foi estratificado com maior risco de morte;
  • ·  choque séptico foi definido em pacientes com anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas que apresentam hipotensão que necessita vasopressor para manter PA média igual ou acima de 65 mmHg e com lactato sérico acima de 2 mmol/l, depois de reposição volêmica.


Existem controvérsias em torno destas novas definições. Muitas sociedades e entidades interessadas no assunto endossaram o consenso, mas American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians e Instituto Latino-Americano de Sepse não concordaram. Vou expor alguns pontos de discórdia e tentar dar uma visão pessoal do tema.

Primeiramente, não me agrada definir sepse com presença de disfunção orgânica. Talvez isto tenha acontecido porque as evidências / artigos de análise de epidemiologia de SIRS/sepse são de estudos observacionais retrospectivos. Diante de um grande banco de dados, com pacientes da UPMC (Pensilvânia), Kaiser Permanente (Califórnia), Rede Veterans Administration (VA), King County (Washington State) e Universidade de Jena (Alemanha), a definição de um caso de sepse só é realizada com os critérios de disfunção orgânica.

Em segundo lugar, parece haver um excesso de sensibilidade do diagnóstico de sepse em países desenvolvidos, o que não agrada médicos, pesquisadores e fontes pagadoras. Enquanto interessa ter grande sensibilidade para diagnosticar num primeiro momento (implementação do protocolo), pode se caminhar para apertar a especificidade do protocolo após queda da mortalidade a níveis satisfatórios, como 18%-21% nos Estados Unidos, Austrália e alguns poucos países europeus. Mas esta não é a realidade de muitos países em desenvolvimento na América Latina, África e Ásia. Mervyn Singer coloca no fim do artigo de definições e ao final da sua videoconferência da semana passada (Fev 26, ESICM, Webinar) que o conceito de SIRS pode ser útil para diagnóstico de sepse.
Eu apreciei a escolha dos fatores para o qSOFA (taquipneia, hipotensão e alteração mental) para definir sepse na presença de infecção. São realmente os fatores que logo chamam a atenção num paciente que chega na emergência ou está numa enfermaria de hospital. Mas esperar que o paciente tenha 2 destes 3 para definir sepse pode atrasar o tratamento. O trabalho de triagem em emergência ou no andar (time de resposta rápida) requer sensibilidade alta, e não priorizar especificidade.

Outro grande ponto de controvérsia é a ausência do lactato sérico nas definições de sepse, ficando apenas para definir choque séptico. Seymour et al tentou “imputar” o lactato no modelo do qSOFA, usando 3 níveis (2, 3 e 4 mmol/l). A presença do lactato não acrescentou sensibilidade ou especificidade ao modelo, o que parece ter criado muito desconforto aos autores, porque este resultado “negativo” é extensamente debatido no fim do artigo. O lactato sérico elevado é sinal de mau prognóstico demonstrado em vários artigos sobre sepse nas últimas 2 décadas; mas agora ele não influencia no prognóstico de pacientes sépticos americanos ? Duas possíveis explicações são: a ausência da medida de lactato em mais de 80% dos pacientes com infecção na coorte da UPMC; um fator associado à hiperlactatemia é a hipotensão, que pode ter sido mais forte estatisticamente no modelo de regressão logística que definiu o qSOFA. Fatores como hiperlactatemia e taquicardia podem ter perdido força estatística quando comparados à hipotensão.

O qSOFA não mostrou acurácia suficiente nos pacientes em UTIs. A recomendação é de usar alterações de mais de 2 pontos no escore SOFA para ajudar a definir sepse. De alguma maneira, isto já é o que fazemos para definir sepse em paciente que já está grave, em ventilação, com sedação ou mesmo vasopressor.

Eu admirei muito a nova definição de choque séptico, que sempre foi muito ampla e inespecífica (Shankar-Hari et al, JAMA 2016). O uso de vasopressor, após reposição volêmica, e com hiperlactatemia > 2 mmol/l é realmente mais clara agora. As outras definições não demonstraram tanta associação com mortalidade quanto a escolhida através de revisão sistemática das evidências.
O algoritmo apresentado na última página do artigo de consenso (Singer et al, JAMA 2016) inverte a ordem atual da definição de sepse: enquanto se partia da presença de inflamação (SIRS) para detectar infecção grave, a ordem passa a ser detectar disfunção orgânica (SOFA) depois de presumir ou comprovar infecção. A recomendação é de medir o escore SOFA, mesmo depois do qSOFA ter sido positivo (2 ou 3 pontos), antes de determinar se o paciente tem sepse (veja figura abaixo). Minha opinião é que haverá atraso na condução do paciente; alternativamente, poderia se iniciar tratamento com qSOFA positivo, sem esperar restante dos exames laboratoriais.




Por último, parece ter permanecido um “gap” entre os resultados de um grande trabalho de análise de alguns bancos de dados (pesquisa clínica epidemiológica) feito por Seymour e a prática hospitalar no dia-a-dia. Imagine um paciente que chega com sintomas de pneumonia numa emergência, com taquicardia e taquipneia, mas ainda sem hipotensão ou confusão mental; ele já é triado como sepse segundo a definição antiga, mas pode se esperar pelos exames laboratoriais e o escore SOFA para definir a partir de agora. Isto acarreta possivelmente tempo diferente para início de antibióticos e reposição volêmica. Quem disser que não acarreta atraso, é porque ainda usará a boa e velha triagem antiga. Somente estudos prospectivos nos responderão o que é certo.

André Japiassú

segunda-feira, fevereiro 15, 2016

667.643 VISUALIZAÇÕES

Estamos nos aproximando da marca de 700 mil visualizações.

Temos no momento 262 seguidores.

Um forte abraço a todos que nos acompanham.

Flávio E. Nácul

domingo, fevereiro 14, 2016

XIX CONGRESSO SOTIERJ 2016

Data: 16 a 18 de junho de 2016

Local: Colégio Brasileiro de Cirurgiões (Rio de janeiro - RJ)

Informações: www.SOTIERJ.com.org

sexta-feira, janeiro 15, 2016

5 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE VISUALIZAÇÕES

O nosso blog já teve  661.719 visualizações e conta atualmente com 340 seguidores.
 
Os 5 países com maior número de visualizações são:
 
1) Brasil 449.526
 
2) Estados Unidos 130.170
 
3) Portugal 22.916
 
4) Alemanha 5.504
 
5) Rússia 3.174
 
Nas ultimas semanas temos observado um aumento de visualizações em Moçambique.
 
Flávio E. Nácul
 

CAMI - SÃO PAULO 6-7MAIO 2016

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA-AMIB

Data: 6 e 7 de maio de 2016 (sexta e sábado)

Local: sede da AMIB (Rua Arminda 93 - Vila Olimpia, São Paulo - SP)

Instrutores: Flávio E. Nacul, José Paulo Ladeira, Leandro Taniguchi

Informações: www.amib.org.br ou telefone: 55 11 5089-2642

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE: FDA

O Food and Drug Administration (FDA) foi criado nos EUA em 1906.

Flávio E. Nácul