sábado, agosto 06, 2016

Novo guideline para admissão na UTI - SCCM 2016

"ICU admission, discharge, and triage guidelines: a framework to enhance clinical operations, development of institutional policies, and further research". Crit Care Med Agosto, 2016.

O guideline, que saiu originalmente em 1999, é diretriz para rotinas de internação e alta da UTI. Desta vez, as recomendações foram orientadas pelo método GRADE para elencar e pesar evidências de cada assunto.
Alguns destaques são:

- Os níveis de prioridade de admissão na UTI mudaram: iam de 1 a 4, sendo que 1 era maior prioridade, e 4 sem prioridade (dividido em paciente muito bem - 4A, e paciente moribundo - 4B). Agora passa a ser 1 a 5: 1 e 2 são de maior prioridade, sendo que 2 para pacientes com alguma limitação terapêutica; 3 e 4 para monitoração, também 4 para pacientes com limites de terapia; e 5 para pacientes moribundos ou terminais. UTI é recomendada para níveis 1 e 2, enquanto semi-intensiva ou unidades de cuidados intermediários para níveis 3 e 4. Veja figura abaixo:



- "Overtriage", isto é, um pouco mais de indicação de internação na UTI é preferível a cercear todos os pacientes com indicação questionável. Ou seja, é bom deixar o filtro um pouco mais "frouxo". Grau 2D de recomendação.

- UTIs especializadas são melhores que UTIs gerais em algumas situações; as recomendações se resumem a neuro-UTI: o prognóstico de pacientes com AVE hemorrágico e trauma craniano grave pode ser melhor nestas UTIs. Grau 2C.

- Não internar diagósticos fora da especialidade da UTI especializada. Ou seja, por exemplo, pneumonia grave em UTI cardiológica ou pós-operatório de cardíaca em neuro-UTI ("não misturar alhos com bugalhos"). Grau 2C.

- Não demorar mais de 6 horas para internar um paciente grave (que precisa de intervenção aguda) a partir da emergência na UTI. Grau 2D.

- Evitar dar alta da UTI à noite (após 7 pm). Vários estudos observacionais indicam maior mortalidade. Grau 2C.

- Pacientes com alto risco de reinternação ou morte (várias comorbidades, continuidade de suporte para disfunção orgânica ou instabilidade fisiológica) devem ir para unidade semi-intensiva tipo "step-down". Grau 2C.

André Japiassú

sábado, julho 30, 2016

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: INIBIDORES DA DIPEPTILPEPTIDASE-4

Os inibidores da dipeptilpetidase-4 (DPP-4) ou gliptinas estimulam a produção de incretina, reduzindo os níveis de glucagon e elevando a produção de insulina. Podem ser utilizados no tratamento do diabete melito tipo 2. São representantes a Sitagliptina (Januvia), Vildagliptina (Galvus), Saxagliptina (Onglyza) e Linagliptina (Trayenta).

Flávio E. Nácul

quinta-feira, julho 28, 2016

QUAL O LACTATO QUE O LABORATÓRIO DETECTA NO SANGUE? FORMA D OU L?

Resposta: O laboratório detecta a forma L que é a única  que um ser humano produz. Bactérias podem produzir o lactato-D

Flávio E. Nácul

sexta-feira, julho 15, 2016

quarta-feira, julho 13, 2016

TRAQUEOSTOMIA PRECOCE VERSUS TARDIA

Meta análise mostrou que traqueostomia precoce (< 10 dias de ventilação mecânica) não diminui a mortalidade mas reduz incidência de pneumonia, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação em CTI.

Huang E et al: PLoS ONE 9(3):e9281

Flávio E. Nácul

terça-feira, julho 12, 2016

CURIOSIDADE:SACCHAROMYCES BOULARDI

O Saccharomyces boulardi (composto ativo do medicamento Floratil) é uma levedura isolada originalmente dos frutos da lichia em 1924 pelo cientista francês Henri Boulard. Boulard isolou a levedura depois de observar nativos do sudeste da Ásia mascando pele de lichia para controlar a diarreia da cólera.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: PRES SYNDROME

A síndrome PRES se refere a  reversible posterior leukoencephalopathy syndrome que se caracteriza por cefaléia, alteração da consciência, crises convulsivas e alterações visuais associadas a edema que afeta predominantemente os lobos parieto-occipitais dos dois hemisférios. A maioria dos casos ocorre em hipertensos ou imunossuprimidos e provavelmente está relacionada a disfunção da autoregulação cerebral. A principal característica na imagem á a presença de edema da substância branca na área parieto-occipital.
Flávio E. Nácul


segunda-feira, julho 11, 2016

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: SÌNDROME DE WALLENBERG

A Síndrome de Wallenberg consiste no conjunto de sinais e sintomas causados pela oclusão da artéria cerebelar postero-inferior (PICA). O quadro clínico inclui náuseas, vômitos, vertigem, disfonia, disfagia, disartria, hipoalgesia e termoanestesia ipsilaterais.

Flávio E. Nácul


sábado, julho 09, 2016

REVISÃO DE CLINICA MÉDICA: SÍNDROME DE FOSTER-KENNEDY

A síndrome de Foster-Kennedy está associada a tumores do lobo frontal e se caracteriza pela presença de atrofia do nervo óptico ipsilateral, edema de papila contralateral, escotomas e anosmia. O quadro clínico é secundário à compressão do nervo óptico e olfatório pelo tumor com hipertensão intracraniana.

Flávio E. Nácul

Série Choosing Wisely 3: Hospitalistas

"Choosing Wisely in Adult Hspital Medicine: Five opportunities for improved healthcare value". Bulger J, Nickel W, Messler J, Goldstein J, O´Callaghan J, Auron M, Gulati M. J Hosp Med 2013;8:486-92.

Especialistas da "American Board of Internal Medicine Foundation" (ABIM-F) se reuniram para escolher os 5 pontos mais relevantes para pacientes internados em hospitais. Estas recomendações servem para pacientes clínicos e cirúrgicos. Os especialistas são representantes de 9 sociedades de diversas especialidades, que atuam com frequência no ambiente hospitalar.

1. Não mantenha cateter vesical para incontinência ou conveniência do paciente que não é grave - a monitoração do débito urinário é aceitável para choque, insuficiência renal aguda ou cirurgia urológica por ~ 2 dias. Se for necessário monitorar o balanço hídrico, prefira pesar o paciente diariamente.

2. Evite medicações para profilaxia de estresse gástrico, exceto pacientes com hemorragia digestiva, doença péptica, pacientes com choque, ventilação mecânica ou discrasia sanguínea.

3. Evite transfusão de hemácias com limiares pré-determinados, principalmente na ausência de sinais ou sintomas de anemia ou em pacientes com AVE agudo, insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.

4. Não use telemetria para monitoração de pacientes fora de UTI, a não ser que haja protocolos específicos para alertas.

5. Se o paciente estiver estável no quadro clínico, não está indicada a coleta repetitiva (de rotina) de exames laboratoriais - hemograma e bioquímica.

André Japiassú

sábado, julho 02, 2016

Série Choosing Wisely 2: Medicina Intensiva (menos é mais)

Choosing wisely in critical care: maximizing value in the ICU.
Angus DC, Deutschman CS, Hall JB, Wilson KC, Munro CL, Hill NS. Chest 2014; 146: 1142-4.

Endossada pelas Associações American Association of Crit Care Nurses, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society e Society of Critical Care Medicine, a campanha "Choosing Wisely" escolheu 5 ideias para implementar na Medicina Intensiva:

- Antes de tudo, as estratégias devem apresentar evidências científicas consistentes, prevalência significativa na população de pacientes nas UTIs, relevância de racionalização de custos, relevância para pacientes e profissionais da saúde e inovação.

1. Não pedir exames complementares em intervalos regulares, mas sim de acordo com demandas clínicas claras: aquela rotina de exames para o dia seguinte deve ser mais racional, e eventualmente desaparecer.

2. Não transfundir pacientes com hemodinâmica estável e sem sangramento, com níveis de hemoglobina acima de 7 g/dl. Já sabemos que muitas transfusões somente são orientadas por exames sanguíneos e podem acarretar eventos adversos como hipervolemia e reações transfusionais.

3. Não usar nutrição parenteral em pacientes bem nutridos, nos primeiros 7 dias de doença crítica. A hiperalimentação pode ter sérios riscos aos pacientes graves, com aumento da morbi-mortalidade.

4. Não faça sedação excessiva nos pacientes em ventilação mecânica, com exceção de pacientes com hipertensão intracraniana, status epilepticus e SARA grave (relação PaO2/FiO2 menor que 100). Interrupções diárias da sedação devem ser feitas, permitem o desmame de ventilação e abreviam o tempo de VM, podendo até reduzir mortalidade.

5. Não se esqueça de prover conforto na manutenção da vida de pacientes com alto risco de morte por doenças crônicas ou com capacidade funcional precária. Frequentemente pacientes que morrem na UTI estão usando altas tecnologias, mas sentem dor e desconfortos inaceitavelmente.

André Japiassú

segunda-feira, junho 27, 2016

The rise of antibiotic resistance - The Economist Jun 2016



Reparem que a mortalidade por infecções por germes resistentes pode aumentar até equilibrar com mortes por câncer em ~ 2050 !


André Japiassú

domingo, junho 26, 2016

Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú