segunda-feira, junho 27, 2016

The rise of antibiotic resistance - The Economist Jun 2016



Reparem que a mortalidade por infecções por germes resistentes pode aumentar até equilibrar com mortes por câncer em ~ 2050 !


André Japiassú

domingo, junho 26, 2016

Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú

domingo, junho 19, 2016

VENTILAÇÃO MECÂNICA PRODUZ ATROFIA DO DIAFRAGMA

Massimo Zambon et al: Mechanical Ventilation and Diaphragmatic Atrophy in Critically Ill Patients: An Ultrasound Study. Crit Care Med 2016; 44:1347–1352

Ventilação mecânica produz atrofia diafragmática especialmente no modo controlado (1,5% ao dia no modo PSV vs  7,5% ao dia no modo CMV).

sábado, junho 11, 2016

CONGRESSO DA SOTIERJ 2016

Local: Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Rio de Janeiro - RJ

Data: 16 a 18 de junho de 2016

Informações: www.sotierj.org.br

VALE 15 PONTOS PARA A PROVA DE ESPECIALISTA DA AMIB

terça-feira, maio 31, 2016

Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?


AKIKI study
ELAIN study
Seleção de pacientes
KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor
KDIGO 2
Gravidade
SAPS 3 = 72-73 pontos
APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score
10 pontos
15 pontos
Intervenção
Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*
Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra
620 pacientes
231 pacientes
Características
Clínico/cirúrgico
Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade
60 dias: 48% vs 49%;
Sem diferença de mortalidade
90 dias: 39% vs 55%;
Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos
50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese
>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação
Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise
Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise


Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:
- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);
- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.



André Japiassú

sábado, maio 28, 2016

XIX CONGRESSO DA SOTIERJ - RIO DE JANEIRO

Local: Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Rio de Janeiro - RJ

Data: 16 a 18 de junho de 2016

Informações: www.sotierj.org.br

VI SIMI EM SÃO PAULO

VI Simpósio Internacional de Medicina Intensiva do Hopsital Sirio-Libanês

Data: 9 a 11 de junho de 2016

Local: FECOMÉRCIO - São Paulo- SP

Informações: www.simisirio.com.br

CAMI-AMIB EM SÃO LUIS-MA

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (CAMI) DA AMIB

Local: São Luis - MA

Data: 24 e 25 de junho de 2016

Instrutores: Flávio E. Nácul, André M. Japiassú e Moyzes Damasceno

Informações: www.amib.com.br 

sábado, abril 30, 2016

É seguro administrar amina vasoativa em veia periférica ?

Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. J Hosp Med 2015;10(9):581-5.

É de conhecimento geral que o uso de aminas vasoativas, como noradrenalina, inclui a necessidade de acesso venoso central, principalmente por conta do risco de extravasamento deste medicamento no tecido subcutâneo com necrose e dano ao paciente. Porém sabemos da dificuldade de acesso central em situações de emergência, onde o tempo de hipotensão pode influenciar a sobrevida do paciente (AVE, IAM, sepse, por exemplo). Então, é possível usar o acesso periférico, mesmo que provisoriamente ?

Este estudo do centro médico de Westchester, Nova Iorque, demonstrou que a administração de aminas vasoativas (noradrenalina, fenilefrina e dopamina) pode ser segura, desde que se obedeça a certas regras, que ficaram muito claras na metodologia do estudo. O extravasamento (infiltração) foi apenas de 2%, com controle estrito do procedimento e administração da droga.

Veja abaixo as condições necessárias:



A população foi de pacientes graves (SAPS II médio de 75 pontos), 32% em ventilação mecânica, 12% em hemodiálise e mortalidade de 23%. De todos pacientes admitidos durante 20 meses de estudo prospectivo observacional. Não houve grupo controle. Cerca de 39% dos pacientes precisou de amina vasoativa e 82% dos pacientes recebeu aminas por acesso periférico ! O tamanho do cateter foi 20 G em 75% e 18 G em 25% dos pacientes. O tempo médio de uso em acesso periférico foi 49 horas (o máximo era 72 horas). Apenas 13% precisou de acesso central na sequência do tratamento. A dose média de noradrenalina foi 0,7 mcg/kg/min e dopamina foi 12,7 mcg/kg/min.

Logo, de acordo com este estudo e com o controle ultrassonográfico, a administração de amina vasoativa em acesso venoso periférico pode ser segura por tempo limitado.

André Japiassú

sexta-feira, abril 22, 2016

Georreferenciamento das mortes por sepse na cidade de São Paulo

Georeferencing of deaths from sepsis in the city of São Paulo. Diament D, Colombari F, Cypriano AS, et al, Bras J Infect Dis 2016; 20(2):149-154.

O georreferenciamento é uma ferramenta atualmente muito útil para saber se recursos de saúde estão próximos à população que os necessita. Este estudo é inovador no sentido que mapeia a população de São Paulo, marca o IDH (índice de desenvolvimento humano) e onde ocorrem as mortes por sepse a partir de informações das declarações de óbito.

Os métodos do estudo se baseiam na ocorrência das mortes por sepse incluindo códigos de infecções pelo CID-10, relação com endereços de pacientes ou hospitais e IDH. Veja figura abaixo.


Os autores encontraram maior taxa de mortalidade com maior IDH, principalmente em idosos. Porém isto deve ocorrer pelo acúmulo de maior contingente de idosos com planos de saúde procurando hospitais privados que estão nos bairros de maior IDH. No entanto, a marcação das mortes somente em adultos entre 18 e 65 anos ocorre na periferia da cidade, justamente onde há menor IDH. A carga de mortes foi 79% maior em hospitais públicos (737 mortes por sepse em hospitais públicos vs 411 mortes em privados).

Outro fato impressionante é que 6% das mortes fora de hospitais, isto é, antes de chegarem a hospitais. Este fato pode justificar o protocolo de atendimento de sepse em serviços médicos pré-hospitalares.

A 1ª causa mais associada a sepse foi pneumonia em todas as faixas etárias. A 2ª causa não teve foco definido, o que parece ser preocupante - a falta de avaliação clínica eficaz resulta neste fato na maioria das vezes. Morte por sepse e meningite foi bem maior na população jovem e adulta.

André Japiassú

domingo, março 13, 2016

VI SIMI: SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA


VI Simpósio Internacional de Medicina Intensiva do Hopsital Sirio-Libanês

Data: 9 a 11 de junho de 2016

Local: FECOMÉRCIO - São Paulo- SP

Informações: www.simisirio.com.br

sábado, março 12, 2016

Novas definições de sepse (SEPSIS-3): o que a Surviving Sepsis Campaign diz ? E o que não diz ?

Veja carta na íntegra em:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-Sepsis-Definitions-3-2016.pdf

As novas definições de sepse foram publicadas há menos de 1 mês e as controvérsias vão longe ! Tivemos pronunciamentos do ILAS, da ACCP, palestras online da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (M. Singer, que também redefiniu sepse na JAMA). Teve gente que gostou, teve gente que não gostou, teve gente em cima do muro.

Mas o que interessa é: a Surviving Sepsis Campaign apoia ou não as novas definições ? A campanha guia milhares de hospitais e sociedades mundo afora, com recomendações equilibradas e cuidadosamente analisadas por experts. Os responsáveis pela SSC divulgaram carta em 1 de março; já fazem 12 dias, eu li há 10 dias, mas confesso que só consegui entender (ou não) agora.

A carta começa dizendo que as novas definições foram lançadas e a SSC pretende facilitar o screening, identificação e tratamento precoces da sepse, que foram os principais responsáveis pela redução de mortalidade demonstrada na última década. Mas logo depois anuncia: para hospitais que se preparam para a transição das definições, a identificação da sepse deve CONTINUAR essencialmente como anteriormente recomendado pela SSC:

1 - screening e manuseio da infecção;

2 - screening de disfunções orgânicas e manuseio da sepse;

3 - manuseio de pacientes com hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), mas também hiperlactatemia > 4 mmol/l (repetir em 6 h se lactato > 2 mmol/l).

Nas entrelinhas, eu entendo que a SSC mantém as velhas recomendações de identificação do paciente séptico, sem mencionar SIRS, mas também não recomendando qSOFA ou SOFA. Ou seja, "concordo, mas muito pelo contrário"...

Depois a coisa fica mais categórica: o quick SOFA não define sepse, embora a presença de 2 de 3 (hipotensão, taquipneia e alteração da consciência) prediga maior mortalidade hospitalar. Logo, para aqueles hospitais que não estão preparados (acho que quase todos...), não altere agora a questão de identificação.

A conclusão é que as novas definições não ajudam a identificar sepse mais precocemente. No momento, elas ajudam a prognosticar, o que é pouco na prática do dia-a-dia.

Minha opinião é que agora apenas se começa a refinar as novas definições, para tentar deixar a velha SIRS/sepse/sepse grave com melhor acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade). Já temos grande sensibilidade com as antigas definições; as novas definições propostas no estudo SEPSIS-3 trazem maior especificade. Acho que chegaremos a um meio termo; que tal brincar de misturar taquicardia ou hiperlactatemia no qSOFA ? Ver como fica na prática, para definir casos de sepse, ao contrário de apenas predizer mortalidade.

Vejamos as próximas notícias e publicações.

PS - uma coisa é certa; como um amigo meu falou nesta semana, estas novas definições trouxeram um pouco de agitação no marasmo que a Medicina Intensiva estava...

André Japiassú

sexta-feira, março 11, 2016

DROGAS QUE PODEM CAUSAR HEMORRAGIA PULMONAR

CANADA (regra mnemônica)

Crack
Anticoagulantes
Nitrofurantoina
Amiodarona
Difenil-hidantoina
Aspirina/clopidogrel

Obs 1: As mais comuns são nitrofurantoina e amiodarona

Obs 2: O crack é a conversão do cloridrato de cocaína para base livre  através de sua mistura com bicarbonato de sódio e água. É a forma de cocaína mais viciante e também a mais viciante de todas as drogas..

quinta-feira, março 10, 2016

PANCREATITE AGUDA COM AMILASE NORMAL

Aproximadamente 20% dos pacientes com pancreatite alcoólica apresentam concentração plasmática de amilase dentro da normalidade porque o pâncreas perde a capacidade de produzir amilase pancreática.  Outra causa de pancreatite com amilase normal é aquela associada a hipertriglicidemia, porque, neste caso, os elevados níveis plasmáticos de triglicerídeos podem interferir na acurácia da dosagem da amilase pelos kits normalmente utilizados.

Flávio E. Nácul