terça-feira, Novembro 18, 2014

Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

segunda-feira, Novembro 17, 2014

RACECADOTRIL

O racecadotril (Tiorfan) é um fármaco utilizado para diarréia. Ele age inibindo a encefalinase periférica e consequentemente reduzindo a degradação de encefalina. A encefalina diminui a produção de secrecies pelo TGI.

Flávio E. Nácul

sexta-feira, Novembro 14, 2014

A Prática no Cuidado Paliativo

Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU.

Morgan CK1, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):357-61.

Não é raro nós nos depararmos dentro das unidades de terapia intensiva com a discussão sobre cuidados paliativos. Sempre estamos diante de uma temática difícil, uma vez que envolve questões jurídicas, éticas e técnicas. Este último aspecto apresenta ainda maior importância, já que não possuímos guidelines ou condutas padronizadas que orientem a terapêutica nesses pacientes. Neste contexto, Morgan et al faz um estudo retrospectivo para identificar quais são as condutas mais frequentes quando se opta por cuidados paliativos. Nesse estudo retrospectivo de 25 meses com 95 pacientes, as condutas foram divididas entre retirada de um método terapêutico ou início de um método terapêutico.

Nos resultados foram identificados que a nutrição oral ou parenteral nunca foram retiradas enquanto que hemodiálise e drogas vasoativas nunca foram iniciadas, após decisão por cuidados paliativos. Apesar de continuar usando drogas vasoativas, não houve aumento de doses ou adicionado outra droga com a mesma finalidade. Talvez por uma mostra muito pequena, a maior limitação do estudo, não houve correlação entre o tempo até o óbito e as variáveis estudadas. Contudo, a decisão por não reanimação cardio-pulmonar precedeu o óbito em 1-2 dias, como já demonstrado em estudos prévios.

A principal variável que tardou a decisão foi a espera pela família (40%) seguida por mudança da opinião familiar quanto aos cuidados paliativos (12%). A média de tempo entra a admissão na unidade intensiva e a decisão pela terapia paliativa foi de 6 dias e entre esta decisão e o óbito de 0.8 dias.

O uso da ventilação mecânico e antibiótico foi mantido em quase 80% dos casos. Esses dados vão, ao contrário ao estudo de Christakis e Asch, o qual demostrou que as condutas mais familiares são as mais frequentemente retiradas. Sobre a infusão de fluidos há dois aspectos importantes. Ela foi mantida em quase 40% dos casos e foi à intervenção mais iniciada seguida pelo uso de dieta oral/parenteral. O interessante nesses dados é que apesar da ventilação mecânica foi mantida na maior parte dos casos, apesar de ser uma das terapêuticas com maior impacto no custo de internação.

Dr. Marcelo Grandi

segunda-feira, Outubro 27, 2014

Uso de corticoide no choque séptico: mil maneiras de fazer

Prescribing patterns of hydrocortisone in septic shock: a single-center experience of how surviving sepsis guidelines are interpreted and translated into bedside practice. Contrael KM, Killian AJ, Gregg SR, Buchman TG, Coopersmith CM. Crit Care Med 2013;41(10):2310-7.

O que é o certo para prescrever corticoide num caso de choque séptico ? Segundo as diretrizes atuais (Surviving sepsis campaign, 2013), deve-se considerar o uso de hidrocortisona no paciente com choque refratário, com uso de amina(s) vasoativa(s). Esta é uma recomendação fraca, porque os estudos com maior população falharam em mostrar benefício em mortalidade. Há benefício para retirar aminas (recomendação fraca).

Mas como isto se traduz na prática clínica ? Pesquisadores da universidade de Atlanta fizeram uma revisão de 155 casos de choque séptico internados nas 8 UTIs do seu hospital, e viram como se usou corticoterapia. A seguir, passaram questionário sobre o uso de corticoide na sepse.

1. o que é dose alta de amina vasoativa ?
Eles precisaram categorizar as doses de noradrenalina, adrenalina, dopamina, fenilefrina e vasopressina, em doses baixas, moderadas e altas. Esta classificação poderia até ser usada nos próximos estudos do tema...



2. quando se começou corticoide nos casos de choque séptico vistos retrospectivamente ?
A maioria começou quando o paciente estava usando 2 ou mais aminas, concomitantemente, sem se importar com a dose. Não havia concordância entre a dose de amina e o início do corticoide.

3. qual foi a dose mais usada ?
Hidrocortisona 50 mg, de 6/6 h ou 100 mg de 8/8 h (128/155 pacientes).

4. como se retira o tratamento com corticoide ?
75% retira após a suspensão de aminas; 20% retira quando ainda há prescrição de aminas !

5. o que é choque não responsivo a volume e vasopressor ?
Os médicos responderam quase qualquer coisa: dose moderada ou alta, 1 ou mais aminas, hipotensão mantida por mais de 1 hora, se não se atingiu a PVC > 10-12 mmHg, sei lá muitas coisas.

6. 22% dos médicos consideram usar corticoide de maneira ocasional ou raramente...

7. quanto tempo após o início do choque séptico não adianta dar corticoide (terapia tardia) ?
Cerca de 20-25% respondeu no 1o, 2o, 3o ou após 4o dia; ou seja, não há consenso.

8. como cada um suspende a corticoterapia ?
Muitos fazem retirada gradual, dependendo do tempo com corticoide ou da dose de amina; porém 20% retira sem fazer desmame. E cerca de 50% começa a retirar o corticoide após 24 h sem aminas.

Depois disso tudo, só se chega a uma conclusão: o uso de corticoide no choque séptico não segue nenhum roteiro ou protocolo. Será por isso que não há resultados confiáveis em termos de mortalidade ? Talvez sim, talvez não. Merece uma música de Caetano.

Como eu faço ? Começo após 24 h de choque; principalmente se há uso de pelo menos 1 amina vasoativa em dose alta (noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min), após balanço hídrico positivo; faço hidrocortisona 50 mg, de 8/8 ou 6/6 horas (peso menor ou maior que 50 kg); mantenho durante uns 3-4 dias avaliando se houve redução das doses de amina(s) - se não houver, eu suspendo, pois de nada adiantou e pode aumentar risco de infecções secundárias; se reduziu aminas, eu mantenho até 24 h após suspensão da amina; não tenho paciência para retirada gradual - eu a faço em 24-48 horas, no máximo.

André Japiassú

domingo, Outubro 26, 2014

CONCENTRAÇÃO DE FIBRINOGÊNIO NO SANGUE , PLASMA E CRIOPRECIPITADO

1 litro de sangue total = 1 g de fibrinogênio.

1 unidade de plasma fresco = 0,5 g de fibrinogênio.

10 unidades de crioprecipitado = 2,5 g de fibrinogênio

Flávio E. Nácul


quarta-feira, Outubro 22, 2014

TEMPO DE ARMAZENAGEM DOS HEMOCOMPONENTES

O tempo máximo de armazenagem dos hemocomponentes é o seguinte:

Concentrado de hemácias: 35 dias (em temperatura entre 2 e 6 graus C)

Plasma: 1 ano (temperatura de  -18 graus C)

Plaquetas: 5 dias (temperatura entre 20 e 24 graus C)


Flávio E. Nácul

segunda-feira, Outubro 20, 2014

E agora José ? É pra manter "early goal directed therapy" na sepse ?

ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
PROCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93.
Surviving Sepsis Campaign responds PROCESS and ARISE trials - http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/ProCESS-ARISE.pdf

Não se fala em outra coisa sobre sepse após a publicação destes 2 estudos acima. Afinal de contas, o EGDT foi o pontapé inicial para a campanha de combate a sepse há 13 anos atrás e se manteve como recomendação forte apesar de intempéries nas diretrizes de 2004, 2008 e 2012.

No que consiste a EGDT ? É a união do pacote de diagnóstico e início de tratamento da infecção que causa a sepse (hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica) com o pacote de otimização hemodinâmica (manutenção de pressão arterial e perfusão orgânica com monitorização de pressão venosa central - PVC, saturação venosa central de O2 - SvcO2, e reposição de líquidos, uso de dobutamina e concentrado de hemácias através de objetivos de PVC, SvcO2 e hematócrito). No trabalho original de Rivers et al (2001), a mortalidade hospitalar caiu de 46% para 30% no grupo de intervenção.

O que mudou então ? Vários estudos confirmaram os resultados com maior ou menor sucesso. Mas, houve suspeita de fraude através da associação com a indústria de cateteres (Rivers, New York Times), e de um pouco de inveja também. Além de grande avanço na implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento em vários locais, principalmente do "feijão-com-arroz" pacote de 3 horas: hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica na 1a hora após diagnóstico da sepse. Por exemplo, a mortalidade de sepse grave em jovens sem comorbidades na Austrália é inferior a 5%.

Novos estudos surgiram. Dois deles - PROCESS (n=1341) e ARISE (n=1600) - são estudos randomizados e multicêntricos, nos quais se testa a utilização ou não do EGDT. É bom dizer que a mortalidade no grupo sem intervenção (controle) foi em torno de 18% ! É uma mortalidade bem abaixo de 46% do estudo seminal de Rivers em 2001. A implementação do EGDT não influenciou a mortalidade hospitalar ou em 90 dias, que foi até ligeiramente maior no grupo intervenção (~19-21%).

O comitê da Surviving Sepsis Campaign soltou uma carta em 1 de outubro, dizendo que os estudos são muito importantes e representam desenvolvimento do conhecimento através do cuidado com excelência dos pacientes com sepse grave. Embora não se acrescente benefício com EGDT, a estratégia também não causa malefício, por conta de uso de dobutamina, transfusão ou sobrecarga hídrica. Não haverá mudanças nas diretrizes, provavelmente até 2016. É bom lembrar que a estratégia de EGDT não teve efeito quando o tratamento alcançou mortalidade muito menor historicamente - 18-21%. A mortalidade ainda é alta em vários países, principalmente mais pobres, por conta de falta de implementação completa dos pacotes de 3 e 6 horas.

Enfim, dispensar o EGDT é pra quem pode (mortalidade de sepse grave < 20%), e não pra quem quer...

André Japiassú

segunda-feira, Outubro 06, 2014

554 MIL VISUALIZAÇÕES

O nosso blog alcançou hoje a marca de 554.069 visualizações!!!!
 
Um abraço a todos,
 
Flávio E. Nácul

domingo, Setembro 21, 2014

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA DA AMIB

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - AMIB

Data: 17 e 18 de outubro de 2014 (sexta e sábado)

Local: Rio de Janeiro - RJ

Coordenação: Flávio E. Nácul

Instrutores: André Japiassu, Cassia Shinotsuka, Fernando Gutierrez, Moyzes Damasceno e Pedro Tulio Rocha.

Informações : www.sotierj.org.br

sábado, Setembro 13, 2014

quarta-feira, Setembro 03, 2014

O QUE SÃO ROPs?

ROPs (Required Organizational Practices),  são as práticas inovadoras, baseadas em evidências para a Segurança do Paciente.

Flávio E. Nácul

terça-feira, Agosto 26, 2014

RISCOS ASSOCIADOSO USO DO ETOMIDATO

Segundo uma revisão publicada por de la Grandville et al, o uso de uma única dose de etomidato para intubar pacientes críticos esta associada a uma maior incidência de pneumonia, tempo de internação e mortalidade.
 
Ref- de la Grandville B, Arroyo D, Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con: do you really want to weaken the frail? Eur J Anaesthesiol. 2012 Nov;29(11): 511-14.

sábado, Agosto 23, 2014

ENFERMAGEM: QUALIDADE DE VIDA

Século XXI, estamos no terceiro milênio e vivemos um momento de efervescência tecnológica e constatação de que a tecnologia não dá conta das necessidades do ser humano. Percebemos diariamente, em nosso cotidiano, novas formas de monitorização e monitoração na terapia intensiva, sempre em busca do melhor e mais adequado suporte ao paciente grave. Mas nunca nos perguntamos se toda esta tecnologia propicia qualidade de vida aos profissionais da saúde. Como é a qualidade de vida de quem cuida de vidas? Pesquisas e estudos sobre qualidade de vida tem crescido significativamente nos últimos anos, mostrando a preocupação em suprir o que o avanço tecnológico não foi capaz de fazer. Muitos termos são usados na literatura como sinônimos de qualidade de vida, tais como: bem-estar, felicidade, boas condições de vida e satisfação na vida. Um estudo realizada por Walcker & Avant relacionou os atributos incluídos quando o conceito de qualidade de vida é descrito ou definido. Os autores relatam que uma boa qualidade de vida permite ao profissional: a) avaliar um sentimento de satisfação com a própria vida em geral; b) desenvolver a capacidade mental de avaliar sua própria vida como satisfatória; c) garantir um estado aceitável de saúde física, emocional, mental e social; d) realizar uma avaliação objetiva, feita por outro profissional, garantindo que as condições de vida da pessoa são adequadas e não ameaçadoras à vida.
A qualidade de vida está intimamente ligada as elevadas taxas de absenteísmo que permeiam a enfermagem brasileira. O trabalho excessivo, os plantões estressantes e a baixa remuneração, levam as altas taxas de licenças médicas. Quantos profissionais temos hoje em nossa equipe afastados com diagnóstico médico de depressão, síndrome do pânico e estresse? Escalas reduzidas, que acabam desgastando ainda mais os poucos que restam na equipe. Não pensem que a taxa de absenteísmo é elevada apenas nos serviços públicos. O serviço privado também sofre com a falta dos profissionais que muitas vezes tem em sua historia uma qualidade de vida inadequada.
A qualidade de vida é uma dimensão complexa para ser definida e sua conceituação, ponderação e valorização vêm sofrendo uma evolução, que por certo acompanha a dinâmica da humanidade, suas diferentes culturas, suas prioridades e crenças. Para Romano, qualidade de vida é mais que simplesmente a ausência ou presença de saúde, abrangendo também educação, saneamento básico, acesso a serviços de saúde, satisfação e condições de trabalho, além de outros aspectos. Alguns estudos mostram que o tipo de trabalho onde há expectativa de vida influencia na melhor qualidade de vida dos profissionais de enfermagem. Em um estudo recente, os escores mais altos, apresentados pelos profissionais de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva ,teriam por exemplo, relação direta com a satisfação por atuarem naquele setor. Já os escores de mais baixa qualidade de vida da equipe de enfermagem da UTI eram relativos as dimensões comoa ausência de Atividades sociais,comunitárias e cívicas e Recreação, explicadas pela característica atribuída a esses profissionais, que tem em sua rotina o trabalho estressante, somado a mais de um turno de serviço e baixa remuneração.
Quando questionados sobre o que era bem estar os enfermeiros intensivistas responderam: ter um bom emprego, incluindo salário satisfatório; conseguir um tempo para o lazer e a família, ter saúde, alimentação, moradia e vestuário. Ao nos transportarmos para o real cenário da enfermagem brasileira, percebemos que muito falta para garantirmos qualidade de vida aos nossos profissionais. Compete ao enfermeiro uma ação direcionada para o desenvolvimento de atividades cada vez mais educativas, que devem também ser priorizadas pelas intituições, fazendo-se necessária a definição de estratégias que possam oferecer suporte psicológico aos profissionais diretamente envolvidos e que mais intensamente presenciam o processo de morrer dos pacientes, principalmente, médicos, enfermeiros e toda a equipe de multiprofissional, Desse modo, pode-se dizer que a questão da qualidade de vida diz respeito ao padrão que a própria sociedade define e se mobiliza para conquistar, consciente ou inconscientemente, e ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento humano, as mudanças positivas no modo, nas condições e estilos de vida, cabendo parcela significativa da formulação e das responsabilidades ao denominado setor saúde. Partindo das idéias anteriores e corroborando a afirmativa de Rameix,de que a medida da qualidade de vida no universo da saúde é irreversível,torna-se fundamental uma precaução para que sua utilidade, ao definir prioridades no racionamento de recursos, não seja confundida com a máquina de triturar oposições, com que Cevasco rotula uma das características eficazes do neoliberalismo. Por outro lado, torna-se necessário investir muito ainda no aprofundamento do conceito e da mediação de promoção da saúde, para que signifique mais do que uma idéia de senso comum, programa ideológico, imagem-objetivo e possa nortear o sentido verdadeiramente positivo de qualidade de vida aos profissionais da saúde.
Quanto aos enfermeiros, cabe a reflexão e análise do que deve ser implementado na sua prática para garantir a melhoria de sua qualidade de vida. Como diria Olga Matos, “quanto mais aprimorada a democracia, mais ampla é a noção de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso a bens materiais e culturais”.
Enf. Renata Pietro
Cordenadora de Enfermagem do CTI-HSPE-SP